Cиндром внезапной смерти детей
В литературе несколько вариантов названий смерти младенца, наступившей внезапно, во сне - без предшествующих болезней, тяжелых травм и вообще без видимых причин: синдром внезапной смерти младенцев, синдром внезапной смерти у детей, синдром внезапной детской смерти (СВДС). Существует инфекционная гипотеза СВСД.Основана на том,что примерно у 50% детей,умерших от СВС,имеются признаки инфекционных заболеваний: ОРВИ, диспепсии, локлизованной цитомегалии и т.д.,которые протекают легко,без осложнений.Это не даёт оснований считать их основным заболеванием.Инфекционные заболевания рассматориваются как пусковой фактор СВС,реализующий нейрогенные или эндокринные нарушения,а также как фактор,вызывающий сужение дыхательных путей из-за отёка и гиперемии. Есть ещё и тимическая гипотеза СВС.Тимомегалию трактуют как особый тип нарушений функционально-морфологических соотношений между гипоталамусом,эндокринной и иммунной системами.Вследствие этого изменена реактивность при иммунном ответе и при стрессовых ситуациях-отмечается тимическая и надпочечниковая недостаточность.
Содержание |
Патоморфология
Гистопатологический диагноз в высшей степени субъективен.
наружный осмотр
нормальное питание ребенка, цианоз губ и ногтевых пластинок, наличие слизистых кровянистых выделений из носа и рта, опачканный задний проход, отсутствие признаков насильственной смерти. При наружном осмотре трупа определяется обилие и быстрое появление трупных пятен, акроцианоз.
внутреннее исследование
- Неоднозначно оценивается роль зобно-лимфатического состояния в развитии СВСМ (J.P. Baak, J.Huber, 1974). По мнению Г.Ф.Пучкова c соавторами (1988) внезапная смерть наблюдается на фоне субклинически протекавшей патологии, что в большинстве случаев обусловлено иммунодефицитным состоянием. Исследуя тимус у 57 детей раннего возраста умерших внезапно, в 79,6% они установили состояние «неподвижного тимуса», относящееся к первичным иммунодефицитам. При этом отмечалось закономерное уменьшение площади мозгового вещества с возрастанием массы тимуса. У остальных (20,4%) выявлена разная степень акцидентальной трансформации тимуса, которая находилась в прямой зависимости от длительности и силы стресса. По данным А.В. Цинзерлинга с соавт. (1989) при СВСМ в 74% наблюдений тимус по массе 2-3 раза превышал принятые возрастные нормативы. Все же большинством зобно-лимфатическое состояние оценивается как фон, реализующий в ряде случаев развития СВСМ.
- В легких выявлено венозное полнокровие; мелкие темно-красные кровоизлияния под висцеральной плеврой; жидкая, темная кровь в сосудах; незначительный или умеренный сегментарный отек легких, сочетающийся с участками выраженной эмфиземы. Лишь в около 30% случаях макроскопически обнаруживались признаки катарального воспаления дыхательных путей, небольшие очаги умеренной плотности синюшно-красного или темно-красного цвета. При макроскопическом исследовании легких другие какие-либо изменения не были обнаружены.
- При внутреннем исследовании – венозное полнокровие внутренних органов и головного мозга, жидкая, темная кровь в полостях сердца и крупных сосудов. Очень редко могут наблюдаться темно-красные сгустки крови. Чаще они обнаруживаются в правом отделе сердца. Иногда отмечается гипертрофия правой половины сердца, утолщение стенок легочных артерий. Почти во всех случаях определяются мелкие темно-красные кровоизлияния под висцеральной плеврой, эпикардом, капсулой зобной железы.
Микроскопия
Микроскопические признаки непостоянны: фокальный фибриноидный некроз гортани и трахеи или фокальное интраэпителиальное воспаление этих органов; в легких - очаговые интерстициальные лимфоидные инфильтраты, часто ассоциированные с бронхами (бронх-ассоциированная лимфоидная ткань), очаговые внутриальвеолярные кровоизлияния и очаговый острый или подострый бронхиолит, артериолы имеют утолщенную стенку; вокруг надпочечников персистирует бурый жир, а в печени – очаги кроветворения. В стволе мозга обнаруживают признаки глиоза.
Маркеры тканевой гипоксии при СВСД
Среди маркеров тканевой гипоксии описывается:
- утолщение стенок легочных артериол вследствие гиперплазии мышечного слоя;
- гипертрофию правого желудочка;
- персистирование бурого жира вокруг надпочечников;
- гиперплазия медуллы надпочечников;
- патологические каротидные тельца;
- персистирующий гемопоэз в печени;
- глиоз ствола головного мозга.
Исследование NICHHD смогло подтвердить только три достоверночастых находки при СВДС, являющимися вероятными маркерами тканевой гипоксии:
- персистирование бурого жира вокруг надпочечников,
- персистирующий гемопоэз впечени,
- глиоз ствола головного мозга.
И.А.Кельмансон предложил алгоритм, который может служить вспомогательным методом диагностики и помочь при анализе случаев смерти детей, подозрительных на СВДС
Сердечные механизмы
Среди находок были предложены:
- хрящевидные изменения, фиброз, стеноз пенетрирующего атриовентрикулярного пучка,
- нарушения артериального кровоснабжения сердечных узлов,
- ветвление атриовентрикулярного пучка, дополнительные пути атриовентрикулярного проведения сигнала.
Вместе с тем, не найдено каких-либо специфичных находок, спрособных пролить свет на механизм СВДС.
Патогенез
Пока ни одна гипотеза в отдельности не может объяснить феномен СВДС.
Высокий риск СВДС ассоциирован с недоношенностью и низкой массой тела при рождении.
Однозначно указывалось на то, что риск умереть у спящего на животе ребенка в 5-10 раз превышает таковой у ребенка, имеющего обыкновение спать на спине.
Рекомендуется соблюдать такие условия сна, чтобы исключить перегревание, задыхание, перекрытие дыхательных путей и обратное дыхания. Это включает наличие менее мягкого, плотного, но пропускающего воздух матраца, проветриваемой огражденной кроватки, расширяемый отказ от подушек, обкладывания по краям включая так называемые гнездышки, и применения только легких постельных принадлежностей. Тяжелые перьевые перины, пушистые шерстяные овчины и нескольких слоев одеял считаются неблагоприятными.
Курение матери как фактор риска имеет большое значение. Из-за 10 выкуриваемых сигарет в день риск для беременной потерять своего ребенка на 1 году жизни увеличивается в 5-6 раз. Риск тем больше, чем сильнее курение оказало влияние на плацентарную недостаточность и пренатальную дистрофию.
Дети на раннем искусственном вскармливании имеют повышенный риск умереть от внезапной смерти. Этот риск, однако, частично обусловлен тем, что доля курильщиц среди матерей, не кормящих грудью, оказывается значительно больше.
Повышенного внимания требует к себе ребенок при возникновении у него даже минимально выраженной ОРВИ.
Предполагается, что СВДС может быть вызван сбоями в функционировании вегетативной нервной системы, особенно тех её отделов, которые связаны с дыханием и работой сердца.
Дискуссия о интраторакальных петехий (ИТП) привела к заключению, что:
- Интраторакальные петехии являются характерной находкой в большинстве случаев СВДС, и они имеют тенденцию быть более многочисленными при этом состоянии, чем при смерти от других причин, включая смерть от удушения (случайного или злонамеренного) и механической асфиксии . Локализация и распределение петехий предполагает, что в их происхождении играет роль отрицательное внутригрудное давление.
- Некоторые исследования полагают, что петехии, имеющие происхождение из легочной микроциркуляции отличаются от петехий, происходящих из системных торакальных сосудов. Предполагается, что в их образовании играют роль энергичные попытки дыхательных движений, что делает респираторный паралич маловероятным механизмом Эти исследования поддерживают тезис, что обструкция верхних дыхательных путей является конечным механизмом в большинстве случаев СВДС
Источники
- З.А. Гиясов, Б.Т. Халматова СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ МЛАДЕНЦЕВ Ташкент издательство медицинской литературы им. Абу Али ибн Сина 2003
- Зубов Л.А. Богданов Ю.М. Вальков А.Ю. Синдром внезапной детской смерти.
Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск «Экология человека», 2004 г., №№1,2.
Ccылки
- [1]Германское исследование внезапной детской смерти (GeSID):
- [2] Википедия
- [3] NOS1AP
- [4]Статья в MedLinks.ru
- [5]
- http://news.detstvo.ru/baby_health/index2011/04/06/10720.html
|
Для этой статьи очень нужны иллюстрации. |
