Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — закрытие (обтурация, окклюзия) просвета легочных артерий тромбоэмболами из большого круга кровообращения.

ТЭЛА не является самостоятельным заболеванием и рассматривается как осложнение тромбофлебита, который, в свою очередь, также требует выявления причин его развития.

Различают острую и пролонгированную (хроническую, повторную, рецидивирующую и т. д.) ТЭЛА.

Традиционное мнение о 100 % фатальности ТЭЛА не находит своего подтверждения. Частота пролонгированной формы ТЭЛА составляет по данным разных авторов от 18% до 45%. По данным патанатомии НИИСП им. Н.Склифосовского (Баринова И.В., 1998), этот показатель составил 2.4% всех вскрытий или 18% от всех случаев ТЭЛА.

По данным Ansari A., 1986, хроническая ТЭЛА встречается в 1-2 случаях на 1000 вскрытий. Не смотря на это летальность при ТЭЛА крайне высока.

Наиболее частый источник ТЭЛА — тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Другие источники (которые непременно проверяются в ходе вскрытия) - вены малого таза, подвздошно-бедренный (илиокавальный) сегмент, правое предсердие.

Этиология и патогенез ТЭЛА.

Тромбоэмболия сегментарных ветвей.

По данным многих авторов, частота ТЭЛА нарастает с увеличением возраста. Увеличение тромботического потенциала крови после 50 лет - важный фактор.

Зависимость частоты ТЭЛА от пола по данным литературы неоднозначна, но прослеживается тенденция увеличения ее у женщин, что связывается с естественным возрастным изменением гормонального фона и развитием тромбофилического состояния.

Важными факторами в этиологии и патогенезе ТЭЛА являются преэмболическое состояние миокарда и сопутствующая сердечно-сосудистая патология: ИБС, гипертоническая болезнь, распространенный атеросклероз, приобретенные пороки сердца, сопровождающиеся хронической недостаточностью кровообращения по большому и малому кругам, нарушения сердечного ритма.

Существенным пусковым фактором является продолжительная иммобилизация конечностей, обуславливающая застой крови.

В этиологии тромбообразования играет большую роль замедление кровотока в венозной системе, что наиболее часто возникает в глубоких венах и нередко в магистральных венах нижних конечностей и таза. Другими факторами являются повышенная гиперкоагуляция и повреждение эндотелия сосудистой стенки (триада Вирхова) + изменение величины электростатического потенциала между кровью и эндотелием сосуда (Z потенциал).

Сформировавшийся тромб отрывается, движется центростремительно по венам, проникает в правое предсердие, правый желудочек и далее в систему легочной артерии. В процессе движения тромб извивается, что обуславливает характерную картину, когда отмечается несоответствие формы тромба и хода ветвей артерии.

В случае переживания эпизода ТЭЛА, дальнейшие события определяются объемом эмболической окклюзии, локализацией эмбола, компенсаторными возможностями организма, развитием осложнение и повторными эпизодами ТЭЛА, также лечебными мероприятиями (Баринова И.В., 1998).

Развиваются легочная гипертензия с развитием застоя в малом круге, геморрагический инфаркт легкого (часто множественные и разной давности).

Дальнейшее течение ТЭЛА определяется морфологической динамикой тромбоэмбола, а именно: тромболизиса, организации тромба и нарастающего тромбоза.

Гемостаз и травма

• Нарушения в системе гемостаза, а именно гиперкоагуляция, являются одним из значимых составляющих патогенеза травматической болезни.
• Частота развития тромбоэмболических осложнений у пострадавших с тяжелой политравмой не зависит от наличия/отсутствия факторов риска развития острого тромбоза глубоких вен в анамнезе.

Исследование в морге

Тромбоэмболия долевых ветвей.

Как правило исследование включает в себя определение объема (массивности) ТЭЛА, ее источника и выявление причин тромбообразования.

Отмечается локализация и распространенность тромбоэмболов по отношению к легочному стволу и ветвям легочной артерии. Описывается внешний вид и характер расположения эмболов, их связь с интимой артерии и отмечаются наличие или отсутствие признаков нарастающего тромбоза. Часто размер и форма эмболов может указать на диаметр сосуда-источника.

Для определения источника тромбов исследуют С ОБЕИХ СТОРОН вены нижних конечностей, малого таза, нижнюю полую вены, а также правые отделы сердца. Следует выявлять головку тромба и "площадку" прикрепления ее к стенке сосуда. Эти объекты изымаются для гистологического исследования. Если вопросов по случаю не предвидится, многие ограничиваются лишь констатацией наличия тромбов в том или ином регионе.

Основные причины, приведшие к образованию тромбов, к которым относятся генерализованные поражения сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, нарушения мозгового кровообращения), а также признаки застойной сердечной недостаточности (венозное полнокровие внутренних органов, отек мозга, отеки нижних конечностей и т.д.) должны быть выявлены и задокументированы.

В сложных случаях, к которым, как правило, можно отнести

• больничные случаи при недиагносцированной ТЭЛА,
• все случаи, когда типичные причины тромбообразования не выявляются,
• случаи, имеющие судебную перспективу, например, травмы,
• ТЭЛА у молодых,

проводят клинико-анатомические сопоставления и более детальное исследование венозного русла и тщательное документирование находок с применением фотографирования. В этих случаях (желательно это делать во всех случаях) исследуют все отделы венозной системы. Сосуды с тромбами исследуют на всем их протяжении, выявляя места происхождения и распространения тромбов, участи их прикрепления к стенкам сосудов, которые забирают на гистологию.

Важно исследовать симметричные регионы вне зависимости, есть там тромбы или нет. Например, если тромбы обнаружены в глубоких венах правой нижней конечности, непременно исследуют левую и т.д.

Ссылки

• http://www.medicusamicus.com/index.php?action=bksh-davglav3_19
• http://meduniver.com/Medical/Neotlogka/38.html
• http://nature.web.ru/db/msg.html?mid=1166315&s=111400060
• http://humbio.ru/humbio/har3/00379dc4.htm
• http://smed.ru/guides/69403/doctor/#article
• http://www.rmj.ru/articles_2260.htm
• http://medicalplanet.su/diagnostica/188.html
• http://medbiol.ru/medbiol/har3/00374488.htm

Уважаемые коллеги! Эта статья была начата, но сейчас работа над ней остановлена. Вы можете внести сюда любую полезную информацию (ссылка "править" выше). Приветствуются иллюстрации по теме статьи (справка?). Спасибо!