Семиотика отравлений

Отравление (интоксикация) - патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия организма и яда.

Рубрификация токсикантов

Применительно к задачам, решаемым морфологами при посмертной диагностике отравлений, оптимальной можно считать принятую в судебной медицине классификацию, основанную на патофизиологическом действии токсикантов.

Вещества, вызывающие выраженные изменения в области первичного контакта с тканями называют местными, или едкими.

Вещества, токсический эффект которых проявляется после всасывания - резорбтивные. Они делятся на:

• деструктивные,
• кровяные,
• функциональные.

Этапы посмертной диагностики

Посмертная диагностика отравлений - этапный процесс, который включает в себя оценку анамнестических, клинических, морфологических и лабораторных данных.

Морфологические проявления отравления значительно различаются по характеру и по степени выраженности.

При многих отравлениях смерть имеет асфиктическую (гипоксическую) природу. Поэтому выявление на этапе наружного исследования выраженных «общеасфиктических» признаков (интенсивные синюшные трупные пятна, точечные и мелкоочаговые кровоизлияния в конъюнктивы, миоз) при отсутствии данных за механическую природу асфиксии делает случай подозрительным на отравление и требует выбора соответствующей тактики исследования.

Макроскопические признаки возможного отравления

Наличие предположительных признаков отравления не исключает химического исследования. В неясных случаях объем химического исследования должен быть максимально расширен.

Иные морфологические признаки имеют ориентирующее значение и позволяют заподозрить отравление веществом той или иной группы.

Наличие «характерных» признаков отравления теми или иными веществами не позволяет исключить возможность наступления смерти от отравления без проведения химического исследования вне зависимости от иной выявленной в ходе исследования патологии.

Наружное исследование трупа

Трупное окоченение

Ориентирующие признаки:

• Выраженное и быстро наступившее трупное окоченение - при отравлениях судорожными ядами.
• Слабое окоченение - действие гемолитических ядов, наркотических веществ, миорелаксантов.

Кожные покровы, волосы, трупные пятна

Разлитые, интенсивные синюшно-фиолетовые трупные пятна наблюдаются при отравлении этанолом.

Розовато-красный цвет кожных покровов и разлитые ярко-красные трупные пятна - характерно для отравления окисью углерода.

При быстрой смерти от отравления метанолом отмечаются хорошо выраженные, более яркие, чем при других причинах смерти, имеющие розовато-красный оттенок трупные пятна.

Вишнево-красные трупные пятна, близкая по цвету окраска лица, ушных раковин наблюдаются при отравлениях цианистыми соединениями.

Буровато-красный оттенок трупных пятен на фоне резко цианотичных кожных покровов характерен для токсического действия метгемоглобинобразователей.

Светло-красное окрашивание трупных пятен наблюдается при остром отравлении толуолом или веществами, содержащими это соединение. При этом светло-красный оттенок трупных пятен сочетается с таким же окрашиванием скелетных мышц и внутренних органов.

Желтушное окрашивание кожных покровов и склер может быть проявлением действия гемолитических ядов и гепатотоксичных веществ, таких как дихлорэтан,четыреххлористый углерод.

Гемолиз и обусловленная им желтушность - часто при отравлении уксусной кислотой.

Поражение волос (аллопеция) является признаком отравления таллием.

Лицо

Синюшность и одутловатость в сочетании с экзофтальмом отмечается при остром ингаляционном отравлении ацетоном и отравлении этанолом.

Глаза

Множественные точечные кровоизлияния без сосудистого рисунка наблюдаются при отравлении этиленгликолем. Суженные, иногда до точечных, зpачки, хаpактеpные для ФОС, могут наблюдаться пpи действии холиномиметиков. Расширенные зрачки характерны для отравления атропином, растениями семейства пасленовых.

Нос

Носовые ходы могут служить путем введения некоторых наркотических веществ, потому следует обратить внимание на наличие наложений порошкообразных веществ.

Губы

Слизистая оболочка губ и преддверия рта может повреждаться в результате действия едких ядов. Иногда, при отравлении крепкими кислотами на коже вокруг рта и подбородочной области могут наблюдаться химические ожоги.

Азотная кислота придает коже коричневато-желтую окраску.

Характерным признаком отравления ртутью является, так называемый, выделительный стоматит, морфологическими проявлениями которого служат темная, сульфидная, кайма и изъязвления на деснах, резкая гиперемия и отек слизистой; возможны повышенная подвижность зубов в лунках, кровоточивость лунок зубов.

Кожа конечностей

На коже конечностей могут быть выявлены следы инъекций, указывающие на введение каких-либо веществ. В случае множественности таких следов необходимо макроскопически выявить наиболее свежие для последующего забора их для дополнительных исследований. В складках кожи ладонных поверхностей кистей возможно обнаружение следов порошкообразных веществ, которые также следует изъять для судебно-химического исследования.

Обнаружение у людей, скончавшихся в условиях, в которых возможен контакт со змеями, одной, а иногда двух расположенных в 1,5-2 см друг от друга небольших округлых ран, локализующихся, как правило, на конечностях на фоне гиперемированной или синюшной отечной кожи, позволяет заподозрить укус ядовитой змеей..

Увеличение в размерах конечности или одного из ее сегментов, относительно симметричной, в сочетании с синюшным или красновато-синюшным цветом кожи в этом отделе позволяет заподозрить наличие позиционного сдавления конечности, которое может сопровождать тяжелые отравления этанолом, барбитуратами, наркотическими препаратами.

Скелетные мышцы

При СО-интоксикации скелетные мышцы приобретают розовато-красный цвет.

Красновато-коричневая окраска скелетных мышц - при отравлении метанолом. Тусклые, иногда с сероватым оттенком, мышцы конечностей, выбухающие из фасциальных мешков при их рассечении, наблюдаются при позиционном сдавлении.

Кровь, сердце и крупные сосуды

Ярко-красный цвет крови и ее жидкое состояние являются диагностически значимым признаком оксиуглеродной интоксикации.

При отравлениях цианистыми соединениями кровь может иметь цвет от карминово-красного до вишнево-красного.

Интенсивный вишнево-красный цвет крови характерен для быстрой (апоплектической) формы отравления сероводородом при попадании в атмосферу с высоким содержанием этого газа (выгребные ямы, силосные ямы, канализационные колодцы и т.п.).

Жидкая темно-красная кровь, быстро свертывающаяся на воздухе и приобретающая коричневатый цвет характерна для отравлений метгемоглобинобразующими веществами.

Вязкая, темная, "дегтеобразная" кровь в крупных сосудах, в синусах твердой мозговой оболочки наблюдается при отравлениях метанолом.

Наличие мелкоточечных, иногда сливных, достигающих диаметра 3 см, субэпикардиальных кровоизлияний на боковой и задней поверхностях левого желудочка, иногда и на задних поверхностях предсердий часто встречаются при отравлениях метанолом.

Обширные субэндокардиальные кровоизлияния могут отмечаться при отравлении этиленгликолем. Выраженных макроскопических изменений миокарда при острых отравлениях, как правило, не наблюдается. Проявления миокардиодистрофии токсической природы могут становится заметными в соматогенной стадии отравления и, как правило, не имеют характерных особенностей.

Почки и мочевой пузырь

Почки, являясь экскреторным органом, поражаются при многих отравлениях.

Резко увеличенные полнокровные дрябловатые почки встречаются при острых отравлениях нефротоксичными ядами, в частности сулемой. При наступлении смерти от отравления сулемой спустя более 3 суток от момента поступления яда в организм почки приобретают характерный вид: увеличенные в размерах, бледные ("большая белая почка").

Увеличенные в размерах почки с множеством кровоизлияний в коре, часто распространяющимися в глубь ткани ("большая пестрая почка"), наличие серовато-желтоватых участков в коре, тотальных, субтотальных или сегментарных некрозов коры типичны для случаев смерти от отравления этиленгликолем в период почечных изменений ( обычно на 3-4 суток отравления).

Такие же большие дряблые бледно-желтые почки с широкой светлой корой и точечными кровоизлияниями встречаются у лиц, умерших от отравления четыреххлористым углеродом.

Наличие буро-красной исчерченности пирамид ранний ризнак отравления гемолитическими ядами и может выявляться через 12-24 часа от момента поступления яда. Увеличенные в размерах почки с легко снимающейся капсулой, бледной или несколько желтоватой корой, серо-красными пирамидами на которых различима буро-красная радиальная исчерченность характерны для более поздних стадий таких отравлений.

Одна из причин пигментного нефроза - позиционное сдавление. Морфологическая картина пигментного нефроза может наблюдаться и при укусах ядовитыми змеями.

В стенке мочевого пузыря значимые морфологические изменения наблюдаются редко (Цистит).

Буровато-красный цвет моча может иметь при приеме в терапевтических дозах некоторых антибиотиков, например рифамицинового ряда (рифамицин, рифампицин), препаратов пиразолонового ряда (амидопирин). Однако, при этом моча сохраняет свою прозрачность и окраска не достигает такой интенсивности, как при миоглобинурии.

Печень

Печень играет существенную роль в токсикокинетике большинства экзогенных веществ. В связи с этим, любые изменения печени могут послужить одним из признаков, формирующих морфологическую картину отравления.

Расцветка печени, напоминающая мускатную, но в "обратном" порядке - центр дольки светло-серый, а периферия темно-красная - часто встречается при токсическом действии этиленгликоля в раннем периоде (до 1-2 суток).

"Вареная" на вид, бледно-коричневая или желтая печень наблюдается в течение 2-5 суток при интоксикации этиленгликолем, четыреххлористым углеродом, хлороформом, сульфаниламидами, при интоксикации различными лекарственными препаратами: изониазидом, галотаном и сходными с ним анестетиками, салицилатами и др. В этот же период на фоне желтоватого окрашивания может появляться мускатный рисунок, характеризующий центролобулярные некрозы. Такая же картина характерна и для поражения печени в результате "Красная атрофия" печени характерна для поздней, после 5-6 дня, смерти от отравления дихлорэтаном.

Признаки острой желтой атрофии печени в сочетании с проявлениями гемолиза характерны для отравления ядовитыми грибами - бледная поганка и строчки.

Дыхательные пути и легкие

Выраженная гиперемия слизистой оболочки дыхательных путей характерна для острых ингаляционных отравлений ацетоном, толуолом, продуктами термического разложения фторсодержащих полимеров.

Морфологическая картина острого геморрагического ларинготрахеобронхита наблюдается при остром ингаляционном отравлении парами бензина.

Очаговые кровоизлияния в слизистую оболочку дыхательных путей на фоне признаков острого трахеобронхита могут встречаться при ингаляции продуктов термодеструкции полифтортетраэтилена, включающими фторфосген.

Желудок и пищевод

Наличие большого количества слизи в полости желудка, свидетельствующее о выраженной гиперсекреции, характерно для токсического действия этилового алкоголя, фосфорорганических соединений. Окрашивание слизи и содержимого желудка в зеленый цвет наблюдается при отравлениях некоторыми адреноблакаторами, например пропранололом.

Наличие белесовато-серого влажного, иногда мылкого на ощупь струпа в пищеводе и желудке характерно для действия крепких щелочей. Плотный струп образуется при отравлениях концентрированными кислотами.

Для действия серной кислоты характерна серо-черная окраска стенки желудка; сама стенка резко утолщена, с выраженным сосудистым рисунком. В просвете сосудов дегтеобразная кровь и крошащиеся кровяные свертки.

Коричневатый, иногда коричневато-бурый цвет струпа встречается при отравлениях уксусной кислотой.

Сероватый цвет струпа наблюдается при воздействии на слизистую оболочку фенола, формалина.

При отравлениях сулемой некротизированная слизистая желудка имеет бледно-серый цвет.

Набухшая, имеющая вишнево-красный цвет за счет образования циангематина слизистая оболочка желудка может иметь место при отравлениях цианидами.

Характерное повреждение ЖКТ вызывают средства бытовой химии, применяющиеся для очистки канализационных труб. При этом слизистая оболочка желудка в виде легко отделяющейся от мышечного слоя желеобразной пленки буровато-серого цвета; поверхность обнажающихся мышц также имеет сероватый цвет. Ткани, как и содержимое желудка могут быть мылкими на ощупь, что обусловлено действием щелочей, являющихся основой подобных средств.

Серовато-синюшная утолщенная студневидная слизистая с вишнево-красными кровоизлияниями наблюдается при пероральных отравлениях углеводородами, в частности, бензином.

Кишечник

Посмертно нередко сохраняется изменение тонуса мышечной стенки тонкой кишки, характерное для отравления фосфорорганическими соединениями. При этом тонкая кишка часто на значительном протяжении спазмирована, наружный диаметр ее может не превышать 1,5-2 см; на соседних участках возможно чередование спазмированных и паралитически расширенных участков.

Морфологическая картина острого энтерита без каких-либо характерных особенностей может сопровождать отравления спиртсодержащими жидкостями - суррогатами алкоголя. Содержимое тонких кишок, напоминающее рисовый отвар отмечается в случаях ранней смерти от отравления дихлорэтаном.

Картина острого язвенного колита, иногда с развитием кишечного кровотечения, является одним из ведущих морфологических проявлений отравлений двухлористой ртутью (сулемой).

Головной мозг и его оболочки

Тонкие диффузные субарахноидальные кровоизлияния, являющиеся одним из проявлений геморрагического синдрома, характерного для раннего периода отравления четыреххлористым углеродом, также могут встречаться и в случаях токсического действия других хлорированных углеводородов. Подобные, а иногда точечные, хаотично расположенные кровоизлияния могут встречаться в случаях отравления барбитуратами.

Симметричные кровоизлияния в подкорковых областях, иногда изолированные кровоизлияния в желудочки могут иметь место в случаях наступления смерти от отравления метанолом на 2-3 сутки от момента интоксикации. Симметричные очаги размягчения в полушариях мозга наблюдаются в случаях поздней смерти от отравления метанолом, окисью углерода.

Очаги геморрагических инфарктов мозга нередко встречаются при эфедроновой интоксикации и могут наблюдаться как при остром отравлении, так и служить одним из маркеров хронической наркомании.

Источник

Р.В.Бабаханян Л.В.Петров ПРИНЦИПЫ ПОСМЕРТНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ Пособие для врачей. Под редакцией профессора Г.Б.Ковальского Выпуск 47 СПб 2002

Для этой статьи очень нужны иллюстрации. Вы можете помочь проекту, добавив несколько изображений!