Патогенез повреждений верхнего шейного отдела позвоночника
Шейно-затылочная травма – разновидность нейротравмы, отличающаяся специфическим механизмом повреждения черепа, субтенториальных и супратенториальных структур головного мозга, нервнососудистых структур верхнешейного отдела позвоночника и позвоночных артерий. В пато-биомеханической системе краниовертебральной области это особая форма черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травмы, отличающаяся механизмом повреждения черепа и верхнешейного отдела позвоночника при падении навзничь или при сильном ударе по затылку. Повреждение затылка и костных структур аксиса у 90 % пострадавших связано с автодорожной травмой.
Содержание |
Биомеханика шейного сегмента
Вес головы через мыщелки затылочной кости передается на боковые массы атланта, далее– на верхние суставные фасетки аксиса, распределяясь преимущественно (до 80 %) на передние и в меньшей степени его задние структуры.
Латеральные массы атланта, тело аксиса стабилизируют осевые нагрузки; зуб аксиса, передняя дуга атланта, нижние суставные отростки аксиса – сдвиговые нагрузки; Динамическую нагрузку – флексионно-экстензионную, ротационную, сдвиговую – воспринимает связочный аппарат. Смещению атланта кпереди препятствует поперечная связка. Осевое вращение головы, во время которого нет костного ограничения, стабилизируют крыловидные связки, являющиеся первичными ограничителями движения в суставах.
Связки, стабилизирующие С 1 –С 2 , являются также связками напряженности, обеспечивающими вторичную стабильность в суставе С 0 –С 1 . Для атланто-затылочного и атлантоаксиального суставов первичные и вторичные стабилизаторы различны. При повреждении различных связок стабильность нарушается неодинаково. При переломе зуба теряется опора для атланта и одновременно исчезает напряженность крыловидных и апикальной связок между основанием черепа и аксисом. Неповрежденная вертикальная часть крестообразной связки сохраняет напряженность между затылком и аксисом. Повреждение вертикальной части крестообразной связки больше дестабилизирует атлантоаксиальный сегмент, чем перелом зуба. Покровная мембрана, желтая связка являются более слабыми образованиями напряженности: при смещении зуба более чем на 6 мм они повреждаются. Оценка стабильности из-за повреждения связочного комплекса сложна и нередко возможна только по косвенным признакам, выявленным при МРТ-исследовании. Дополнительными стабилизаторами являются мышцы. Возникающий при травме мышечный спазм ограничивает патологическую подвижность, что иногда позволяет пострадавшему находиться при нестабильном повреждении в вертикальном положении без внешней иммобилизации.
Переломы мыщелков затылочной кости
Изолированные переломы мыщелков затылочной кости трудно выявить при стандартной рентгенографии. Асимметрия атлантозатылочного сочленения, увеличение размеров мягкотканных превертебральных об- разований, выявление фрагментов вокруг большого затылочного отверстия при КТ-исследовании указывают на необходимость КТ-исследования с коротким, 1,5 мм, шагом сечения шейно-затылочной области в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
Очень мало пациентов, получивших такую травму, выживает. Наиболее частой причиной подобной травмы являются ДТП, в которых человек получает удар в затылок и голова, смещаясь на кольце атланта, вывихивается кпереди.
Повреждения атланта
Атлант – кольцевидное, слегка уплощенное костное образование является своеобразной шайбой, костным мениском, между мыщелками затылочной кости и боковыми массами аксиса, обусловливающим переход движений от сгибательно-разгибательных к ротационным. Боковые массы атланта, имеющие в поперечном направлении клиновидную форму, соединены в единое кольцевидное образование передней и задней дугами. Боковые массы атланта спереди слева направо связывает мощная поперечная связка, обеспечивающая таким образом дополнительную стабильность костного кольца. 1,57 мм. Переломы кольца С1 больше чем на две части могут происходить от чисто растягивающего осевого механизма. Величина силы, вызывающей перелом атланта, в 3–4 раза превосходит усилие, необходимое для разрыва поперечной связки.
В 50 % переломы атланта сочетаются с переломами аксиса и повреждениями других позвоночных сегментов. Изолированные или отрывные переломы устойчивы и успешно лечатся консервативными методами. Рентгенография в боковой проекции в вертикальном положении важна для идентификации скрытого повреждения связок.
Атлантоаксиальная нестабильность
Различают три основных механизма атлантоаксиальной нестабильности: флексионно-экстензионная, дистракционная и ротационная. Нестабильность связана с повреждением структур краниоцервикального перехода. Поперечная связка – ключевое образование, целость или повреждение которой определяет величину смещения и нестабильность в атлантоаксиальном сочленении. Если расхождение между передней дугой атланта и зубом аксиса превышает 7 мм, то происходит сдавление спинного мозга между зубом аксиса и задней дугой атланта. Основной причиной вертикальной нестабильности являются разрыв крыловидных связок и покровной мембраны. Вертикальная нестабильность в этой ситуации проявляется при разрывах в атлантозатылочном соединении.
Fielding и Howkins различают четыре типа ротационного подвывиха, дислокации в атлантоаксиальном сочленении:
- Тип А – простое вращательное смещение с неповрежденной поперечной связкой, зуб аксиса рассматривается как центр вращения, эти ротационные подвывихи ватлантоаксиальном сочленении – устойчивые повреждения;
- тип B характеризуется передним смещением С1 на С2 от 3 до 5 мм с одной боковой массой, обеспечивающей осевое вращение при неполноценной поперечной связке, этот тип повреждения потенциально предполагает возможность непостоянного подвывиха;
- тип С характеризуется передним смещением атланта более чем на 5 мм, боковые массы или четко находятся в подвывихе, или повреждены, оставляя смещение С1 –С2 , фиксируют возникшую дислокацию, дестабилизируя атлантоаксиальное сочленение;
- тип D встречается редко, в этом случае ротационного подвывиха происходит заднее смещение С1 на С2 , это повреждение обычно сочетается со сломанным или неполноценным зубом аксиса. Повреждения спинного мозга при ротационных атлантоаксиальных подвывихах чрезвычайно редки.
Подвывих или вывих С1 –С2 позвонков
Ширина сустава Крювилье больше 3 мм указывает на несостоятельность поперечной связки. Заживление такого повреждения поперечной связки у взрослого маловероятно. Вертикальная нестабильность С1 -С2 позвонков нечаста и указывает на разрыв крыловидных и апикальной связок.
См. также
Источник
Э.А. Рамих. Повреждения верхнего шейного отдела позвоночника: диагностика, классификации, особенности лечения. Хирургия позвоночника 3/2004 c. 8–19.
|
В этой статье возможно нарушены авторские права |
