Анестезиологические осложнения

Количество анестезиологических осложнений в качестве причины МС остается на высоком уровне.

Аспирационный пневмонит, или синдром Мендельсона.

Этот синдром получил свое название по имени автора (С. L. Mendelson, 1946), который проанализировал 66 случаев аспирации при общей анестезии в родах и выделил особую астмоподобную реакцию на кислое желудочное содержимое без обтурации пищевыми массами. Для беременных женщин типична ре- гургитация, или пассивный желудочно-пищеводный рефлюкс, возникающий, когда давление в желудке выше, чем в пищеводе.

По современным представлениям (А. П. Зильбер и Е. М. Шиф-ман, 1997), речь идет о кислотно-аспирационном гиперергическом пневмоните вследствие рефлекторной реакции верхних дыхательных путей на желудочное содержимое. Первичный эффект — это ларинго- и бронхоспазм, а также брадикардия вплоть до остановки сердца, возникающие как вагусный рефлекс на химическое раздражение гортани, трахеи и бронхиального дерева. Смерть женщины может наступить на первом этапе, но чаще острая легочно-сердечная недостаточность переходит в подострую фазу и женщины погибают на 4—8-е сутки от аспирационной или абсцедирующей пневмонии.

Патоморфология

На аутопсии макроскопически определялись массивные, отечные легкие. При осмотре трахеи и крупных бронхов иногда видны желудочное содержимое и мелкие кусочки пищи (при быстрой смерти). Микроскопическая картина органов дыхания зависела от времени с момента регургитации до летального исхода. Собственно гиперергический пневмонит — это обширное некротическое поражение эпителия трахеи, крупных и средних бронхов (инициальные изменения). Десквамированный эпителий заполнял просветы бронхиол и респираторных путей. На 3—4-е сутки в легких возникали обширные поля некроза с перифокальным серозно-геморрагическим, а затем гнойным воспалением. На 5—12-е сутки формировались абсцедирующие очаги пневмонии, и без соответствующего анестезиологического анамнеза установить первоначальную регургитацию желудочного содержимого весьма трудно. Таким образом, синдром Мендельсона является демонстративным примером, когда увеличенная матка меняет топографию желудка и пищевода, способствуя тем самым регургитации кислого желудочного сока в трахеобронхиальное дерево при общей анестезии.

Смерть, связанная с трудной или неудачной интубацией

Смерть, связанная с интубацией, наступает чаще всего при экстренном выполнении операции без необходимой подготовки. Как правило, неудачная интубация осуществляется анестезиологом "общего профиля", который уверен, что интубация должна быть выполнена любой ценой.

Факторами, предрасполагающими к этому, могут быть:

• антропометрические особенности (короткая шея, узкий рот с выступающим сводчатым твердым небом и т. д.), в связи с этим патологоанатому полезно измерить расстояние от надгортанника до бифуркации трахеи;
• масса тела более 100 кг;
• эклампсия, жидкостная перегрузка и инфекция верхних дыхательных путей, при которых высок риск отека гортани.

При интубации возможны следующие осложнения: случайная интубация пищевода с острым расширением желудка, неправильное положение трубки (попадание ее в один из главных бронхов), травма зубов, губ, языка, глотки и гортани, перелом или вывих шейного отдела позвоночника, с местным нередко массивным кровотечением. Смерть наступает быстро, на операционном столе вследствие невозможности вентиляции легких и острой гипоксии мозга.

Патоморфология

Секционная диагностика этой ятрогенной патологии весьма сложна, если она не зафиксирована или скрывается причинная связь с неудачной интубацией трахеи. В этих условиях особенно внимательно осматриваются верхние дыхательные пути и пищевод. Все царапины, линейные надрывы, кровоподтеки и кровоизлияния регистрируются в протоколе. Желательно подозрительные участки взять на гистологическое исследование. Во время аутопсии описываются положение и форма желудка, паратрахеальная клетчатка, асинхронная воздушность легких (гипервоздушность одного и ателектаз другого), а также петехиальные кровоизлияния на перикарде и слизистых оболочках (смерть от острой асфиксии).

Иные осложнения анестезии

Среди других осложнений анестезии возможна внезапная остановка сердца в начальном периоде наркоза при введении обычной дозы тубарина либо как проявление индивидуальной гиперреакции на комплекс медикаментов для вводного наркоза. Существует потенциальная опасность некоторых современных препаратов; так, дроперидол может вызвать двигательное возбуждение и затруднить интубацию, а пропанидид (сомбревин, эпонтол) — вызвать аллергический шок и остановку сердца. Пропанидид противопоказан при аллергизации женского организма (В. И. Кулаков и соавт., 2000).

Встречается также остановка дыхания при внутривенном введении омнопона в дозе, превышающей нормативы. В редких случаях выраженные гемодинамические сдвиги отмечаются при неадекватном (неполном)анестезиологическом обеспечении малых акушерских операций. Остается высоким уровень осложнений при катетеризации подключичных вен - сквозных ранений вен и куполов плевральных полостей с пневмотораксом, особенно при многократных попытках катетеризации. Вместе с тем в данной рубрике кодируются осложнения катетеризации, которые возникают только в случаях, когда пункция вены осуществлена в рамках подготовки или проведения наркоза.

В большинстве случаев так называемая наркозная смерть обусловлена неожиданными аллергическими реакциями или идиосинкразией на вещества, используемые для анестезии. В максимальной степени анафилактическая реакция реализуется в гладкомышечной оболочке бронхиального дерева посредством бронхо- и бронхиолоспазма. Известны также случаи чрезмерной реакции на компоненты вводного наркоза (тиопентал- натрий, дитилин, фентанил и др.). Лекарственная идиосинкразия возможна при добавлении к вводному или основному наркозу препаратов, стимулирующих выделение гистамина (кодеин, атропин и др.).

Клинико-анатомический анализ

Клинико-анатомический анализ осложнений анестезии (наркозная смерть) — самый трудный раздел работы патологоанатома и судебно-медицинского эксперта, тем более в условиях вполне возможного сокрытия или переписывания истории родов, анестезиологической карты и других дефектов медицинской документации. Выход один — вникать в детали самому, желательно с помощью оппонента-анестезиолога, перед разбором случая на клинико-анатомической конференции.

Так, при изучении наркозной карты особого внимания заслуживают неожиданные приступы тахи- или брадикардии, аритмии, артериальной и(или) венозной гипер- и гипотонии; их следует сопоставить с хронологией наркоза и временем введения конкретных лекарственных препаратов. Если регистрируется внезапное повышение систолического давления в сочетании с тахикардией, то это является отражением реакции на чрезмерное болевое раздражение (неглубокий наркоз). Появление цианоза и участие вспомогательных мышц в дыхании — признаки дыхательной или правожелудочковой недостаточности. Своевременно ли анестезиолог компенсировал газообмен и кровообращение? Если он промедлил, то правожелудочковая недостаточность быстро приводит к коллапсу и остановке сердца. Следует подчеркнуть, что чаще всего внезапная смерть женщины на операционном столе обусловлена недостаточной анальгезией и редко — передозировкой анестетиков.

Патоморфология осложнений анестезии

Аутопсия и последующая микроскопия органов дают лишь косвенные признаки для подтверждения наркозных осложнений. К таковым относятся бронхоспастические реакции, избирательное венозное полнокровие мозга и его оболочек, печени, почек и селезенки при передозировке анестетиков.

При внезапной смерти от острой дыхательной недостаточности во время наркоза важно оценить степень акроцианоза — ногтевых фаланг и подушечек пальцев — маркеров правожелудочковой недостаточности.

Дистрофические и некробиотические изменения паренхиматозных органов появляются позднее — через 8—12 ч после наркоза, если смерть наступила в течение 1-х или 2-х суток. Диагностике способствуют также тщательная хронология деталей наркоза и сопоставление их с патоморфологическими находками.

Уважаемые коллеги! Это незавершенная статья. Вы можете помочь проекту, дополнив ее!